Professionelle Hördienste im OTC-Zeitalter

7. Juni 2023 | Patientenversorgung | 0 |

Der Bedarf an Dienstleistungen von Hörakustikern (HCPs, einschließlich Audiologen und Hörgerätespezialisten) könnte im OTC-Zeitalter zunehmen. Das heißt, patienten-/klientenbasierte (im Folgenden als „Patient“ bezeichnete) Selbstdiagnose-, Selbstanpassungs- und selbstgesteuerte Hörrehabilitationsprogramme können den Dialog, die Beziehung und die Ergebnisse zwischen Patient und HCP verändern. Wenn Patienten Hörgeräte erhalten, ohne professionelle Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, können ihre selbstberichteten und subjektiven Beobachtungen strenge und auf der Patientensicherheit basierende Best-Practice-Ansätze (BP) (einschließlich geeigneter Diagnosetests, Hör- und Kommunikationsbewertungen, Messungen im echten Ohr usw.) ersetzen. Tests zum Sprechen im Lärm, geeignete Beratung, Überweisung und Technologieauswahl), empfohlen von der American Academy of Audiology (AAA),1 der American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)2 und der International Hearing Society (IHS). 3

Das Umgehen des HCP kann (in manchen Fällen) dazu führen, dass der HCP mit den Patienten zusammenarbeitet, um „Fehler nachträglich zu beheben“. Wie jedoch alle Angehörigen der Gesundheitsberufe wissen, hängt die effizienteste Nutzung von Zeit und Ressourcen von dem Sprichwort ab: „Erst die Diagnose, dann die Behandlung.“ Im Gesundheitswesen gibt es keinen Ersatz für eine frühzeitige und genaue Diagnose. Das Umgehen des Fachpersonals birgt ein erhöhtes Risiko für den Patienten und ist von erheblicher Bedeutung. Selbstdiagnose- und Selbstbehandlungsprotokolle scheinen mit AAA-, ASHA- und IHS-Blutdruckmodellen für Erwachsene mit Hörverlust, die eine Verstärkung wünschen, nicht kompatibel zu sein. Bei OTC-Patienten ist eine frühzeitige Erkennung und professionelle Behandlung von Hörstörungen und Störungen des überschwelligen Hörens (STL) weniger wahrscheinlich, da bei OTC-Patienten der subjektive Eindruck von Hörverlust und Hörverstärkungs-„Erfolg“ vorherrschen wird.

Wie es in professionellen Büros und bei ungezwungenen Gesprächen häufig vorkommt, verwenden Menschen das Wort „Hören“ einfach nur für das Wahrnehmen oder Erkennen von Geräuschen, während „Zuhören“ das Verstehen oder Verstehen von Geräuschen bedeutet. Insbesondere in anspruchsvollen und lauten Hörsituationen können Menschen mit leichtem bis mittelschwerem Hörverlust Geräusche wahrnehmen; das heißt, sie können „hören“. Die größere Herausforderung, mit der Patienten oft konfrontiert sind, ist die Unfähigkeit, Sprache im Lärm zu verstehen, was in vielerlei Hinsicht ein Hörproblem darstellt.

Bemerkenswert ist, dass die Fähigkeit zuzuhören auf der Grundlage des Hörens aufgebaut ist und häufig vom Signal-Rausch-Verhältnis (SNR) abhängt. Das SNR kann als Lautstärkeunterschied zwischen dem primären Signal und den sekundären Hintergrundgeräuschen definiert werden.

In den USA gibt es etwa 38 Millionen Menschen mit Hörverlust, der auf einem Audiogramm erkennbar ist. Allerdings gibt es zusätzlich 26 Millionen Menschen mit funktionellen oder überschwelligen Hörstörungen (STL), wie z. B. Problemen beim Sprechen im Lärm und anderen Hörschwierigkeiten, trotz normaler audiometrischer Schwellenwerte.4,5

Das Hören lässt sich leicht in einem Audiogramm darstellen, das die Erkennungsschwellen (in Dezibel) über Frequenzen hinweg darstellt, typischerweise von 250 bis 8.000 Hz. Wichtig ist, dass Reintonschwellen, insbesondere bei den häufigsten Hörverlusten wie leichter bis mittelschwerer Schallempfindungsschwerhörigkeit, nur begrenzte Informationen zum funktionellen Hören liefern, da Menschen in der realen Welt keine reinen Töne hören und Gespräche selten auf Schwellenwerten stattfinden . Die funktionale Fähigkeit, Gesprächen in der realen Welt zuzuhören und daran teilzunehmen, findet auf STL-Ebene statt.

Das heißt nicht, dass reine Tonschwellen keine Rolle spielen, sie tun es, aber sie sind nur der erste Schritt zum Verständnis des vollständigen audiometrischen Profils des Patienten. Audiogramme sind äußerst nützlich, um otologische Erkrankungen zu diagnostizieren und zu verstehen, was der Patient hören kann. Audiogramme können Asymmetrien, Altersschwerhörigkeit, Lärmschwerhörigkeit, schwankende Schwerhörigkeit, Otosklerose und mehr aufzeigen und dokumentieren. Audiogramme sind in vielerlei Hinsicht sehr wichtig, aber sie sagen uns fast nichts über das funktionelle Hören und die Hörfähigkeit des Gehirns.

[Gedankenexperiment 1: Stellen Sie sich vor, wir würden die Intensitätsschwelle des Lichts dokumentieren, die erforderlich ist, um verschiedene Farben im gesamten visuellen Spektrum zu sehen. Dieses „Visiogramm“ würde uns wahrscheinlich sagen, wie intensiv unterschiedliche Farben wahrgenommen werden müssen, es würde jedoch nichts über die Lesefähigkeit, die Tiefenwahrnehmung oder die Fähigkeit, visuelle Bilder zu erkennen, aussagen.]

Zuhören ist eine erlernte Fähigkeit und eine von oben nach unten gerichtete Gehirnaktivität. Daher ähnelt STL eher der Informationsverarbeitung oder dem zentralen Hören als reinen Tonschwellen. Zuhören ist eher ein Vorgang, der das gesamte Gehirn betrifft und die Integration von Hören, Psychologie, Kognition, Wortschatz, Bildung, Training, Gedächtnis, Emotionen, interauraler Lautstärke und interauralen Zeitunterschieden, Kopfschatteneffekten und mehr beinhaltet. Das Hörvermögen lässt sich leicht über Audiogramme messen. Leider sind Hörmessungen immer unvollständig und schwer zu messen. Zuhören ist eine hochentwickelte, geübte und erlernte Fähigkeit, die einzigartig für den Menschen und wohl auch für jeden Menschen einzigartig ist. Man könnte sich das Zuhören als das Hauptziel des menschlichen Hörsystems vorstellen.

Mehrere Artikel und Veröffentlichungen haben Zusammenhänge zwischen Hörverlust und damit verbundenen Begleiterkrankungen dokumentiert, darunter soziale Isolation, Depression, Einsamkeit, Angstzustände, allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustands und kognitiver Verfall. Wir stimmen mit der Annahme überein, dass mit zunehmendem Hörverlust auch die Möglichkeit für begleitende Folgeerscheinungen, einschließlich kognitiver Beeinträchtigungen, zunimmt.6

Wie The Lancet (April 2023) feststellte: „Angesichts der Annahme, dass bis zu 8 % der Demenzfälle (potenziell) durch eine angemessene Behandlung von Hörverlust verhindert werden könnten, unterstreichen unsere Ergebnisse die dringende Notwendigkeit, Maßnahmen zur Bekämpfung von Hörverlust zu ergreifen, um den kognitiven Verfall zu verbessern.“ .“6

Hätten jedoch frühere Veröffentlichungen und Protokolle die Hörfähigkeit bewertet (anstelle der reinen Tonerkennung), stellen wir, die Autoren, die Frage: Wäre die Korrelation zwischen Zuhören und kognitivem Rückgang noch größer als die, die für Hören und Kognition berichtet wurde?

SIN-Bedenken können für professionelle HCPs nachträglich vertiefte Möglichkeiten zur Problemlösung ermöglichen, da der häufigste Grund, warum Patienten sich von HCPs beraten lassen, ihre funktionelle Leistungsfähigkeit ist. Genauer gesagt ist der Grund, warum die meisten Patienten unsere Hilfe in Anspruch nehmen, die Unfähigkeit, Sprache im Lärm (SIN) zu verstehen. Daher könnte man argumentieren, dass SIN eher ein Hörproblem als ein Hörproblem ist. Daher ist es möglich, dass Patienten, die OTC-Hörgeräte in Anspruch nehmen möchten, glauben, ihr Problem sei ein Hörverlust, obwohl es sich möglicherweise um ein nicht diagnostiziertes funktionelles Problem handelt, wie z. B. Probleme mit dem Sprechen im Lärm (was möglicherweise mit den oben genannten 26 Millionen Menschen übereinstimmt). Einige OTC-Patienten erreichen möglicherweise eine verbesserte SIN-Fähigkeit, während andere dies aus verschiedenen Gründen nicht erreichen, darunter:

Die meisten OTC-Produkte basieren auf Dome-Anschlüssen, die dafür sorgen, dass Geräusche ungehindert in den Gehörgang eindringen können. Obwohl OTC-Produkte Geräusche lauter machen, verbessert eine höhere Lautstärke nicht zwangsläufig das Signal-Rausch-Verhältnis (SNR). SNR-Erwartungen/Verbesserungen sind nicht Teil davon der OTC-Kennzeichnung in der Verpackung oder auf der Verpackung. Einige OTCs bleiben möglicherweise nicht (wie vorgesehen) im Ohr, wenn generische Ohrpass-Installationssysteme verwendet werden.

Über OTC- und High-Tech-Premium-Hörgeräte hinaus bieten verschiedene verschreibungspflichtige Einstiegs- und Mittelklasseprodukte erweiterte Programmier- und Kommunikationsoptionen, um den spezifischen Patientenbedürfnissen gerecht zu werden. Diese Produkte liegen häufig in der gleichen Preisklasse wie OTC-Produkte, können jedoch professionell auf geschlossene/belüftete Otoplastiken, direktionale und/oder Beamformer-Mikrofonarrays, FM-Systeme, digitale Remote-Mikrofone, drahtlose Bluetooth-Streaming-Systeme, Loop-Systeme und Telefonspulen verzichten , unterstützende Hörgeräte und mehr, die alle bereits Teil der täglichen Problemlösungsausrüstung des HCP sind und von denen dem OTC-Patienten nur wenige bekannt sein werden.

Wenn Patienten sich beschweren und Hilfe suchen, weil sie SIN nicht verstehen können, empfehlen wir die Anwendung derselben streng ermittelten Blutdruckmodelle von AAA, ASHA und IHS. Obwohl sich der Patient möglicherweise aufgrund von OTC-Problemen/Bedenken beim HCP vorgestellt hat, scheint unsere berufliche Haftung und Verantwortung unverändert zu bleiben. Leider ist unsere Fähigkeit, zu verwalten oder zu überweisen, ohne geeignete BP-basierte umfassende Tests stark eingeschränkt. Obwohl einige medizinische Fachkräfte, Versicherer und Patienten möglicherweise argumentieren, dass die zuvor verschriebenen BP-Testbatterien für Erwachsene im OTC-Zeitalter unnötig seien, bleiben die Patientensicherheit und rechtzeitige Überweisungen von größter Bedeutung. Daher fordern wir dringend die Beibehaltung der bewährten und hoch angesehenen Blutdruckmodelle und -protokolle für alle Patienten.

[Gedankenexperiment 2: Wenn man zu dem Schluss kommen würde, dass die bisher vorgeschriebenen HCP-Blutdruckprotokolle im OTC-Zeitalter unnötig sind, könnte man auch zu dem Schluss kommen, dass routinemäßige medizinische Diagnoseverfahren (wie PAP-Abstriche, PSA-Bewertung, Blutbild, Mammographie, Blutdruckkontrollen, EKG, EEG, Ultraschall, CT, MRT, PET-Scans und mehr) für Menschen, die sich „gut fühlen“ und keine Anzeichen oder Symptome einer Krankheit haben, sind ebenfalls fraglich.]

Unser Standpunkt ist, dass peer-reviewte und ergebnisbasierte BP-Protokolle sinnvoll und äußerst wünschenswert sind und von lizenzierten HCPs aufrechterhalten werden sollten, während sie sich an OTC-Ära- und verschreibungspflichtige Patienten wenden. Das heißt, dass der Einzelhandelskaufweg und die Preisspanne von OTC-Produkten die professionellen BP-Protokolle nicht verändern sollten.

Obwohl die BP-Modelle AAA, ASHA und IHS SIN-Tests empfehlen, scheint es, dass in den USA möglicherweise nur einer von fünf HCPs diese Richtlinien befolgt. SIN-Protokolle sind eine der wenigen funktionellen Messungen des Hörens im Lärm, die in audiometrischen BP-Testbatterien bewertet werden. SIN-Bewertungen fanden in der Zeit vor der OTC-Ära keine nennenswerte Verbreitung, obwohl Carhart und Tillman (vor mehr als 50 Jahren) dafür plädierten, SIN-Tests als Teil der standardmäßigen audiologischen Bewertung zu betrachten.7

Moore et al.8 berichteten, dass bei Menschen mittleren Alters mit geringerer SIN-Fähigkeit die verminderte SIN-Fähigkeit eine Frühwarnung (d. h. ein Warnsignal) sein könnte, die auf die Notwendigkeit einer Intervention hinweist. Beck und Benitez9 veröffentlichten ein kostenloses zweiminütiges SIN-Protokoll als Ergänzung zu einer Vielzahl hervorragender und leicht verfügbarer SIN-Tests wie HINT, Quick-SIN, BKB, AZ Bio und mehr.

Stevenson et al.10 berichteten über 82.000 demenzfreie Teilnehmer in der britischen Biobank-Kohorte. Die Teilnehmer waren 60 Jahre und älter und wurden 10 Jahre lang beobachtet (Median). Davon erkrankten im Laufe des Jahrzehnts (oder so) der Teilnahme 1.285 Teilnehmer an Demenz. Es wurde berichtet, dass Teilnehmer mit unzureichenden und schlechten SIN-Fähigkeiten im Studienzeitraum ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Demenz aufwiesen. Die gemeldete Hazard Ratio für Teilnehmer mit schlechter SIN-Fähigkeit betrug 61 % (nach Angaben des National Cancer Institute misst eine Hazard Ratio, wie oft ein Ereignis in einer Gruppe im Vergleich zu einer anderen im Laufe der Zeit auftritt).

Roup, Custer und Powell11 untersuchten die selbst wahrgenommene Hörfähigkeit und die Leistung binauraler Sprache im Lärm. Sie kamen zu dem Schluss, dass ein Sprach-im-Lärm-Test durchgeführt werden sollte, um eine einfache und effiziente Maßnahme zur Identifizierung von überschwelligen Hörstörungen bei Erwachsenen mit normaler Reintonempfindlichkeit bereitzustellen.

Audiologen und Hörgerätespezialisten wissen, wie wichtig eine umfassende Untersuchung und die Notwendigkeit einer Diagnose vor der Behandlung sind. HCPs testen, überweisen und verwalten auf der Grundlage der Ergebnisse etablierter BP-Protokolle in Verbindung mit Beobachtungen von Fachleuten oder wichtigen anderen Personen (SO) oder Betreuern. Leider sind für Patienten der OTC-Ära eine Differenzialdiagnose, professionelle Beratung, Überweisung und professionelles Management weniger wahrscheinlich.

Beck und Harvey12 stellen fest, dass Menschen mit Hörverlust ein um 24 % erhöhtes Risiko für kognitive Beeinträchtigungen haben. Lin et al.13 berichten, dass kognitive Beeinträchtigungen linear mit der Schwere des Hörverlusts zusammenhängen. Golub et al.14 berichten, dass mit zunehmendem Hörverlust messbare Aspekte der Kognition auf klinisch bedeutsame Weise abnehmen. Sie berichteten über einen unabhängigen Zusammenhang zwischen Kognition und subklinischem Hörverlust, was darauf hindeutet, dass ein Zusammenhang zwischen Hören und Kognition früher als bisher angenommen auftreten kann und auftreten kann, während die Hörschwellen noch innerhalb normaler Grenzen liegen.

Deal et al.15 berichteten, dass mittelschwerer/schwerer audiometrischer Hörverlust im Vergleich zu Menschen mit normalem Hörvermögen über einen Zeitraum von 9 Jahren mit einem erhöhten Risiko für Demenzerkrankungen verbunden war (Hazard Ratio: 1,55). Von 1.889 Teilnehmern mit einem Durchschnittsalter von 76 Jahren hatten 1.103 einen Hörverlust; Davon hatten 387 einen mittelschweren/schweren Hörverlust. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein mittelschwerer/schwerer Hörverlust mit einem 55-prozentigen Anstieg des Demenzrisikos im Laufe ihrer neunjährigen Studie an einer gemischtrassigen Kohorte von Männern und Frauen im Alter von 70 bis 79 Jahren zu Studienbeginn verbunden war.

Jafari et al.16 berichten, dass ein zunehmender Hörverlust erhebliche Auswirkungen auf die soziale Isolation, die verbale Kommunikation, die funktionellen Messungen des Hörens und Zuhörens, das psychische Wohlbefinden und mehr haben kann. Die Autoren berichten über die Vorteile der Verstärkung zur Linderung von Hörbehinderungen, Depressionen und Tinnitus sowie zur Verbesserung der Kognition, der sozialen Kommunikation und der Lebensqualität.

Amieva et al.17 berichten, dass „selbstberichteter Hörverlust“ signifikant mit niedrigeren kognitiven Screening-Ausgangswerten und einem stärkeren Rückgang der kognitiven Screening-Werte während der 25-jährigen Studie verbunden war. Darüber hinaus zeigten Menschen mit Hörverlust, die Hörgeräte trugen, im Vergleich zu Kontrollpersonen keinen Unterschied im kognitiven Rückgang. Menschen mit Hörverlust, die keine Hörgeräte trugen, zeigten jedoch einen beschleunigten kognitiven Verfall.

Shan et al.18 führten eine Metaanalyse von 25 von Experten begutachteten, hochwertigen Studien durch und kamen zu dem Schluss: „…Hörverlust im Erwachsenenalter ist (erheblich) mit Arbeitslosigkeit verbunden.“

Da OTC-Produkte selten BP-Protokollen unterliegen, bleiben das akustische Ergebnis (Verstärkung, Kompression, Leistung usw.), das funktionelle Ergebnis und die audiologische Eignung dieser Anpassungen auf lange Sicht im Wesentlichen unbekannt.

Die Literatur zeigt, dass kognitive, berufliche, soziale, pädagogische, anatomische, physiologische, allgemeine Gesundheitsprobleme und mehr mit unbehandeltem Hörverlust und STLDs verbunden sind. Es erscheint unzureichend, verfrüht und bedauerlich, auf Selbstdiagnose und Selbstfürsorge zu vertrauen, um diese schwerwiegenden Gesundheitsprobleme zu erkennen und zu behandeln. Wenn sich OTC-Patienten dem HCP vorstellen, scheint es daher die Aufgabe des Fachmanns zu sein, das Problem mithilfe etablierter Blutdruckprotokolle zu identifizieren und zu lösen. Es war nicht unser Ziel, die Weisheit der OTC-Ära-Gesetzgebung zu diskutieren. Das Schiff segelte.

Unser Ziel bestand vielmehr darin, die Bedeutung eines professionellen HCP-Managements von Patienten im OTC-Zeitalter auf der Grundlage zuvor etablierter und ergebnisbasierter Blutdruckmodelle und -protokolle anzusprechen. Leider ermutigt die OTC-Ära-Gesetzgebung Menschen mit vermeintlichem Hörverlust dazu, sich alleine auf den Weg zur Hörpflege zu machen. Die Auswirkungen dieser Alleinreisen werden sich erst in vielen Jahren zeigen.

Als Gesundheitsdienstleister glauben wir, dass die beste Vorgehensweise zur Unterstützung von Patienten aus der OTC-Ära, die Hilfe suchen, darin besteht, weiterhin BP-Modelle und -Protokolle zu verwenden, um eine hervorragende Gesundheitsversorgung und Ergebnisse zu erzielen und SIN und andere funktionelle und audiometrische Vorteile zu demonstrieren, die durch professionelle Verstärkungsauswahl und Anpassungsprotokolle erzielt werden .Personalwesen

Ron Leavitt, AuD, besitzt eine Praxis in Corvalis, Oregon, und ist Gründer der Oregon Association for Better Hearing, einer gemeinnützigen Verbrauchertestgruppe für Hörgeräteträger.Douglas L. Beck, AuD , ist Vizepräsident für klinische Wissenschaften bei Cognivue und ehemaliger Vizepräsident für akademische Wissenschaften bei Oticon. Beck ist außerordentlicher klinischer Professor für Kommunikationsstörungen und -wissenschaften an der State University of New York in Buffalo und fungiert als leitender Redakteur für klinische Forschung bei The Hearing Review.Carol Flexer, PhD, ist ein angesehener emeritierter Professor für Audiologie, ein internationaler Dozent für pädiatrische Audiologie, Autor von mehr als 155 Publikationen, darunter 17 Bücher, und ehemaliger Präsident der American Academy of Audiology.

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